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平成十四年一月二十五日受領
答弁第四七号

  内閣衆質一五三第四七号
  平成十四年一月二十五日
内閣総理大臣 小泉純一郎

       衆議院議長 綿貫民輔 殿

衆議院議員阿部知子君提出診療報酬請求の適正を図るために行われている監査と個別指導に関する質問に対し、別紙答弁書を送付する。





衆議院議員阿部知子君提出診療報酬請求の適正を図るために行われている監査と個別指導に関する質問に対する答弁書



一について

 保険医療機関及び保険薬局(以下「保険医療機関等」という。)に対する監査に伴い、保険医療機関等から政府管掌健康保険、国民健康保険又は組合管掌健康保険の被保険者等に返還されるべき一部負担金等(以下「過払金」という。)に係る診療報酬明細書等の件数、過払金の総額及び保険医療機関等が既に被保険者等に返還した過払金に係る診療報酬明細書等の件数については、いずれも把握していない。
 また、過払金が存在することが明らかになった場合において、各保険者が被保険者に対してその旨を通知しているか否かについても把握していない。
 なお、平成十二年度に実施した監査において明らかとなったこれらの医療保険制度における不正又は不当な請求に係る診療報酬明細書等の件数は八万九千八十四件であり、保険医療機関等から保険者に返還されるべき額は二十億六千二百四十二万三千七百四十一円である。

二及び三について

 保険医療機関等に対する個別指導を契機として明らかとなった過払金については、民法(明治二十九年法律第八十九号)第七百三条等に基づき、保険医療機関等から被保険者等に返還されるべきものである。
 地方社会保険事務局等は各保険者に対して、個別指導を受けた保険医療機関等から保険者に返還されるべき額を受診者別に通知することとしているが、その後の被保険者に対する通知については、各保険者の判断により行われることが適当であると考えている。

四について

 審査支払機関が行う診療報酬請求書の審査により保険医療機関等の請求額が減額査定された場合の過払金については、民法第七百三条等に基づき保険医療機関等から被保険者等に返還されるべきものであるが、個々の事案ごとに減額査定の原因等も考慮して返還額を把握する必要があることから、現在のところ、一律に処理する仕組みを設けることは困難であると考えている。

五について

 昭和六十年に、国民健康保険中央会、健康保険組合連合会等で構成される保険者連絡協議会において、審査支払機関が行う診療報酬請求書の審査により保険医療機関等の請求額が減額査定された場合、事務量等を考慮して、その減額に係る一部負担金等の額が一万円以上である診療報酬明細書等については被保険者への通知を行うことが取り決められたと承知しており、政府管掌健康保険においても、この取扱いと同様に減額に係る一部負担金等の額が一万円以上の診療報酬明細書等について被保険者への通知を行っているところである。
 政府管掌健康保険、国民健康保険を行う市町村(特別区を含む。)及び国民健康保険組合による被保険者への通知の件数及び当該件数のすべての診療報酬明細書等の件数に対する割合については別表のとおりであるが、健康保険組合によるものについては把握していない。
 このような被保険者への通知については、各保険者が事務量等を考慮して自主的に判断して行うことが適当であると考えており、このような取扱いを尊重してまいりたい。


別表 被保険者への通知の件数及びすべての診療報酬明細書等の件数に対する割合



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